Предлежание плаценты

Предлежание плаценты – серьезный риск для мамы и малыша!

Предлежание плаценты – это аномальное прикрепление органа, когда плацента локализуется в нижней части матки и частично или полностью закрывает внутренний маточный зев. Такое состояние встречается у 30% беременных в начале второго триместра, а к родам процент патологии не превышает 1,04%[1], что обусловлено ростом матки и физиологическим перемещением плацентарного комплекса вверх.

Плацента — эмбриональный орган, который формируется к 12 неделе беременности и создает связь между организмом матери и ребенка вплоть до родов. Благодаря плаценте плод получает необходимые питательные вещества, поэтому любые аномалии этого органа чреваты серьезными осложнениями. В норме в третьем триместре плацентарный край находится на 7 см выше внутреннего зева.

Внимание! Предлежание плаценты в 34% случаев осложняется кровотечением при беременности, в 66% случаев — в периоде родов[2]. Чтобы не допустить угрожающего для жизни состояния, нужно регулярно наблюдаться у акушера-гинеколога!

Причины

Точные причины предлежания плацентыпока не установлены. Выделяют 2 группы факторов, которые повышают вероятность развития патологии: материнские и факторы, обусловленные плацентарной патологией.

В материнским факторам относят повторные роды: до 80% случаев центрального предлежания плаценты происходит у много рожавших женщин (более 3 родов в анамнезе)[1]. Частичное предлежание чаще возникает у беременных старше 35 лет, а также у первородящих женщин, имеющих другие факторы риска.

Плацентарные предпосылки подразделяются на 2 группы: нарушения формирования и прикрепления плодного яйца (например, при генетических аномалиях, при экстракорпоральных методах оплодотворения) и анатомо-физиологические особенности матки и плаценты.

Вторая группа факторов является наиболее многочисленной, включает такие причины:

• рубцы на матке после операций кесарева сечения, аборта, хирургического лечения новообразований и других гинекологических заболеваний;
• хроническое воспаление и атрофия слизистой матки (эндометрия) в результате эндометрита, венерических инфекций;
• миома матки и другие объемные новообразования;
• врожденные пороки развития матки, генитальный инфантилизм;
• нарушения кровоснабжения и трофики матки на фоне экстрагенитальных заболеваний.

Классификация

С учетом расположения плаценты относительно матки в гинекологии выделяют 3 разновидности предлежания:

• Полное предлежание плаценты— состояние, при котором орган перекрывает внутренний зев матки. Встречается в 4-5 раз чаще, чем другие варианты[2].
• Боковое предлежание плаценты — частичное закрытие внутреннего зева.
• Краевое предлежание плаценты— нижний край плаценты локализован около края внутреннего зева, однако не закрывает его.

Существует более простая классификация, согласно которой выделяют полное (центральное) предлежание и неполное (частичное), объединяющее в себе боковое и краевое предлежание. В отдельную группу аномалий относят низкую плацентацию, при которой край органа находится менее, чем на 7 см от внутреннего зева (после 37 недели гестации) или менее 5 см (до 37 недели).

Окончательный диагноз устанавливается только в третьем триместре после завершения процесса миграции плаценты. Во втором триместре в 50% случаев орган расположен в нижнем маточном сегменте, поскольку до этого момента рост плодовых оболочек происходит быстрее, чем рост матки. С начала третьего триместра ускоряется формирование нижней части матки поэтому плацента смещается кверху на 3-9 см. Это объясняет, почему диагностированное на раннем сроке беременности предлежание плацентыне всегда сохраняется до момента родов[3].

Некоторые врачи выделяют в отдельный пункт шеечное прикрепление плаценты, при котором она прорастает внутрь шейки матки. Фактически это является вариантом полного предлежания и зачастую вызывает кровотечения еще на раннем сроке беременности.

Симптомы предлежания плаценты

В большинстве случаев патология протекает бессимптомно, и диагностируется при ультразвуковом скрининге беременности. Незначительные жалобы, которые могут возникать у женщины, в основном связаны с сопутствующими акушерскими или экстрагенитальными патологиями. По данным УЗИ могут обнаруживаться неправильные положения плода (косое, поперечное). Это первый период называют “немой фазой” заболевания.

Главный признак аномалий плацентарного прикрепления — кровянистые выделения из половых путей, которые указывают на начало отслойки плаценты от маточной стенки. Вытекающая кровь — материнская. Она появляется из сосудов плацентарной площадки, которые повреждаются при смещении плаценты относительно нижнего сегмента матки.

При неполном предлежании плацентывыделение крови обычно начинается в третьем триместре, особенно часто в последние 2-3 недели беременности, а при полном — во втором триместре. При этом центральное предлежание отличается более обильным кровотечением и чаще вызывает осложнения.

Кровотечение имеет ряд особенностей:

• не сопровождается болью;
• возникает вне связи с физической нагрузкой или стрессом;
• зачастую развивается во время ночного сна;
• вытекающая кровь имеет ярко-красный цвет;
• кровотечения многократно повторяются во время беременности.

Величина кровопотери определяется степенью отслойки, и далеко не всегда зависит от вида аномалии прикрепления плаценты, поэтому не может рассматриваться как важный показатель для дифференциальной диагностики полного и частичного предлежания.

Чем опасно предлежание плаценты

Главная угроза предлежания плаценты — обильное кровотечение, требующее оказания экстренной комплексной помощи беременной или роженице. С учетом объема кровопотери выделяют 4 степени (Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2005):

• I степень (легкая) — потеря до 15% объема циркулирующей крови (ОЦК), который составляет в среднем 5,5 л, при этом уровень гемоглобина держится более 100 г/л;
• II степень (среднетяжелая) — потеря 15-25% ОЦК, гемоглобин 80-100 г/л, учащенный пульс, сниженное артериальное давление;
• III степень (тяжелая) — дефицит ОЦК 25-35%, гемоглобин 60-80 г/л, холодная бледная кожа, частый пульс, резкое падение давления, уменьшение количества мочи;
• IV степень (крайне тяжелая) — кровопотеря свыше 35% ОЦК, гемоглобин менее 60 г/л, серьезные нарушения работы сердечно-сосудистой системы, отсутствие мочи, нарушения сознания.

Осложнениями массивной кровопотери могут быть: респираторный дистресс-синдром — нарушения снабжения организма кислородом, ДВС-синдром — тяжелое расстройство свертывания крови, острая почечная недостаточность.

Менее распространенные, но не менее опасные осложнения предлежания плаценты включают:

• нарушение положения плода, из-за чего возможны затяжные роды, акушерские травмы, асфиксия плода;
• преждевременный разрыв плодных оболочек, что в несколько раз повышает риск инфицирования ребенка и матери;
• задержка роста плода на фоне фетоплацентарной недостаточности — нарушения функций плаценты, из-за чего ребенок недополучает питательные вещества;
• гестоз — опасная патология беременности, которая возникает во второй половине срока, проявляется нарушениями работы сердца, сосудов, почек;
• тяжелая степень анемии — значительное снижение уровня гемоглобина в крови из-за повторных маточных кровотечений.

Женщины, у которых было кесарево сечение, имеют высокий риск приращения плаценты на фоне ее предлежания. При этом орган глубоко проникает в стенку матки, поэтому после рождения ребенка послед не отходит, требуются дополнительные инвазивные манипуляции. После одного кесарева сечения вероятность врастания плаценты составляет 10%, а после 4 и более операций — до 60%[6].

Осложнения после родов

В послеродовом периоде у женщины может быть сильное атоническое кровотечение, которое возникает из-за неспособности нижнего сегмента матки быстро сократиться. Такое осложнение требует комплексных кровоостанавливающих мероприятий, при неэффективности которых врачи рассматривают вариант радикальной хирургической операции.

Еще одно опасное последствие предлежания плаценты — разрушение гипофиза (синдром Шихана) из-за нарушения кровоснабжения головного мозга на фоне обильного маточного кровотечения. Гипофиз — небольшая эндокринная железа, которая располагается в мозге и вырабатывает множество гормонов, регулирующих работу других желез внутренней секреции. При его поражении у женщин возникают сильная слабость, истощение, нарушения лактации, падение кровяного давления и другие опасные состояния.

Диагностика предлежания плаценты

Обследование у акушера-гинеколога начинается с выяснения жалоб и анамнеза, причем специалист обращает внимание на наличие абортов, осложнений предыдущей беременности, гинекологических заболеваний, дисфункции яичников. Врач проводит стандартное наружное акушерское исследование, при котором определяет неправильное или высокое расположение предлежащей части плода, также возможно менее четкое, чем в норме, ощущение головки плода при пальпации живота. Влагалищного осмотра беременной специалисты стараются избегать, поскольку оно может спровоцировать отслойку плаценты и развитие массивного кровотечения.

Затем проводится УЗИ живота, чтобы осмотреть прикрепление плаценты, подтвердить или опровергнуть диагноз. Исследование абсолютно безболезненно для женщины, к тому же ультразвуковые волны не вредят ребенку, поэтому диагностику можно проводить с любой частотой. Во втором триместре УЗИ делают в положении лежа на спине, в третьем — на боку. Диагноз предлежания плаценты ставят при беременности 20 недель и более, поскольку на раннем сроке не исключены ошибки из-за физиологически низкого расположения органа.

Важно! Ультразвуковая диагностика — самый информативный методы диагностики, точность которого составляет более 98%[3].

По результатам УЗИ можно определить 4 степени аномалий прикрепления плаценты:

• Первая. Расположение органа в нижнем отделе матки на расстоянии не менее 2 см от внутреннего зева — так называемоенизкое предлежание плаценты (норма до 20 недельбеременности).
• Вторая. Нижний край плаценты достигает внутреннего маточного зева, но не закрывает его.
• Третья. Плацента полностью перекрывает маточный зев, при этом она расположена асимметрично, т.е. большей частью на передней или задней стенке матки.
• Четвертая. Внутренний зев прикрыт центральной зоной плаценты, и она располагается симметрично относительно матки.

Если у женщины присутствует высокий риск врастания плаценты (например, в анамнезе было несколько операций кесарева сечения), УЗИ дополняют проведением МРТ.

Дополнительное обследование

При патологии плаценты часто бывают нарушения развития ребенка, поэтому акушеры-гинекологи проводят информативный и безопасный тест — биофизический профиль плода (БПП). Он предполагает проведение ультразвукового и кардиотокографического исследования, занимает 1-1,5 часа, включает в себя несколько показателей:

• дыхательные движения плода;
• общая моторная активность;
• мышечный тонус;
• степень зрелость плаценты;
• объем околоплодных вод.

Каждый из показателей оценивается в 0, 1 или 2 балла, после чего все значения суммируются. Нормой считается результат 8 и более баллов, а значения менее 8 указывают на недостаточное поступление кислорода в организм плода, что чревато различными осложнениями.

Для оценки состояния здоровья женщины проводится полный комплекс лабораторного обследования, куда входят следующие анализы:

• общий анализ крови — для оценки показателей эритроцитов и гемоглобина, определения наличия и степени тяжести анемии;
• коагулограмма — важный анализ для проверки свертываемости крови, в котором при предлежании плаценты нередко находят отклонения от нормы;
• анализ на резус-антитела — проводится для исключения иммунологического конфликта резус-отрицательной матери и резус-положительного ребенка;
• биохимический анализ крови — проверка работы печени, почек, состояния белкового обмена, что необходимо для исключения осложнений предлежания плаценты;
• анализ на фетальный гемоглобин — определение уровня незрелого гемоглобина в крови матери и ребенка является важным маркером незрелости плаценты.

Ведение беременных с предлежанием плаценты

Наблюдение и лечение беременной зависит от срока гестации, наличия или отсутствия кровотечений:

• при диагностированной неосложненном неполном (краевом) предлежании плаценты на 20 неделепациентка в течение второго триместра наблюдается в женской консультации, регулярно осматривается врачом и проходит УЗИ, чтобы следить за состоянием плацентарного комплекса и развитием ребенка;
• в третьем триместре при отсутствии осложнений и возможности женщины быстро (в течение 5-10 минут) доехать до клиники в случае начала кровотечения также возможно амбулаторное ведение беременности;
• если женщина живет далеко от больницы, рекомендована госпитализация в стационар для обеспечения круглосуточного медицинского наблюдения;
• при наличии хотя бы одного эпизода кровотечения во время беременности показана госпитализация “на сохранение” и пребывание в стационаре до момента родов, чтобы предоставить женщине комплексное лечение.

При неосложненных случаях предлежания плаценты беременность сохраняют до 37-38 недели — такая тактика оптимальна, поскольку к этому времени ребенок уже полностью формируется, и удается избежать большинства проблем (незрелости, асфиксии, респираторного дистресс-синдрома новорожденных).

Немедикаментозное лечение

Если у женщины был один или несколько эпизодов кровотечения, ей назначается постельный режим в стационаре, чтобы свести к минимуму риски отслойки плаценты. До самых родов женщине исключают физические нагрузки, советуют оставаться максимально спокойной, а мужу и родственникам рекомендуют не давать пациентке дополнительных поводов для волнения. Беременной требуется полноценное и разнообразное питание по общепринятым стандартам, однако необходимо следить за калорийностью рациона, учитывая отсутствие физической активности.

Медикаментозное лечение

Для сохранения беременности до срока минимум 36 недель назначается ряд препаратов, которые предупреждают сокращения матки, улучшают состав крови женщины и укрепляют сосудистые стенки. План лечения подбирается индивидуально.

Основные препараты при предлежании плаценты

Тактика родов при предлежании плаценты

В большинстве случаев женщинам рекомендовано кесарево сечение, исключающее риск осложнений для матери и ребенка, которые могут возникнуть из-за внезапно начавшегося кровотечения. Операция может быть плановой на сроке 36-38 недель либо экстренной — в любой момент беременности при появлении осложнений. Если отсутствуют серьезные риски для здоровья роженицы и ребенка возможно ведение естественных родов.

Плановое кесарево сечение

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава по предлежанию плаценты, плановая операция родоразрешения проводится при наличии таких показаний:

1. Полное предлежание. В этом случае ведение естественных родов невозможно, поскольку путь, через который должен пройти ребенок, перекрыт плацентой. При попытке самостоятельных родов развивается угрожающее жизни матери кровотечение, которое сложно остановить.

2. Неполное предлежание плаценты с сопутствующими патологиями:

• многоплодная беременность;
• возраст женщины более 30 лет (особенно, если это первые роды);
• рубец на матке после кесарева сечения или других операций;
• выраженное многоводие;
• узкий таз;
• неправильное положение плода — тазовое, поперечное, косое предлежание.

Кесарево сечение является оптимальным вариантом родоразрешения. Некоторые женщины сомневаются в его проведении, остерегаясь рисков для ребенка или послеоперационных осложнений, однако операция намного менее опасна, чем открывшееся кровотечение. Опытные гинекологи проводят кесарево сечение быстро, точно и безопасно, а при использовании анестезии учитываются фармакологические особенности препаратов, чтобы не навредить ребенку.

Особенно внимательным врач должен быть при краевом предлежании плаценты по передней стенке, поскольку в этом случае после разреза возможны обильные кровотечения, которые потребуют радикальных мер вплоть до экстирпации матки. Чтобы этого избежать, существуют специальные техники выполнения кесарева сечения. В тоже же времякраевое предлежание плаценты по задней стенкенамного реже сопровождается осложнениями.

Экстренное кесарево сечение

Внеплановое оперативное родоразрешение в основном проводится при полном предлежании плаценты при беременности, которое зачастую проявляется маточным кровотечением. Оно выполняется на любом сроке после 22 недели по абсолютным показаниям:

• обильное кровотечение у женщины с центральным предлежанием плаценты;
• повторяющиеся кровотечения, которые плохо купируются медикаментозной терапией;
• жизнеугрожающая кровопотеря на любом сроке беременности при любом типе предлежания плаценты;
• частые кровотечения, которые сопровождаются тяжелой анемией и другими осложнениями.

После экстренного родоразрешения раньше срока рождаются незрелые дети, которым требуется специальный уход в отделении неонатологии. Для полноценного лечения применяются современные системы кислородной поддержки, парентерального питания, ряд медикаментов, что позволяет выхаживать младенцев даже с экстремальной низкой массой тела.

Естественные роды

Основные условия для проведения физиологического родоразрешения:

• неполное предлежание плаценты;
• отсутствие кровяных выделений в течение беременности;
• хорошие показатели здоровья беременной, отсутствие экстрагенитальных патологий;
• нормальное внутриутробное развитие плода;
• головное предлежание плода.

Роды проводятся по стандартному протоколу, однако есть важное отличие: показано раннее вскрытие плодного пузыря при установившейся родовой деятельности или появлении кровянистых вагинальных выделений. Такая манипуляция помогает головке плода быстрее опуститься в полость таза, за счет чего плацента прижимается к стенке матке, и кровотечение естественным образом останавливается. Для улучшения сократимости матки, ускорения родов и дополнительной профилактики кровотечения применяется окситоцин.

Ведение послеоперационного периода

У женщин с предлежанием плаценты после родов могут быть обильные кровотечения из открытых маточных сосудов, поэтому для их профилактики назначаются утеротонические препараты (повышающие сократимость мускулатуры матки). С этой целью применяется гормон окситоцин, препараты Динопрост, Динопростон. Они назначаются в первые 3-4 часа после родов.

Поскольку при предлежании плаценты наблюдается повышенный риск инфекций, сразу же после рождения ребенка в полость матки вводятся антибиотики широкого спектра, которые уничтожают большинство вредных бактерий. Антибиотикотерапия продолжается в течение нескольких дней послеродового периода.

Прогноз и профилактика

Прогноз при предлежании плаценты напрямую зависит от его виа (полное или частичное), времени диагностики патологии, адекватности и полноты медицинской помощи во время беременности, родов и послеродового периода. Если женщина находится под наблюдением опытного специалиста и соблюдает все рекомендации, прогноз благоприятный, врачам удается сохранить здоровье матери и ребенка.

Профилактика предлежания плацентынаправлена на избегание факторов риска:

• обдуманное планирование семьи для предупреждения нежелательной беременности и абортов;
• использование средств барьерной контрацепции, чтобы снизить риск инфицирования ИППП;
• правильную подготовку к зачатию и беременности, достижения контроля экстрагенитальных заболеваний женщины;
• своевременное лечение воспалительных и гормональных заболеваний женской репродуктивной системы;
• повышение качества медицинской помощи беременным и роженицам для предотвращения постабортных, послеродовых осложнений.

Для профилактики осложнений при диагностированном предлежании плаценты женщине нужно соблюдать физический и эмоциональный покой, ограничить половую жизнь, своевременно посещать врача для плановых осмотров и контроля течения беременности.

МАЗИНА АННА ПАВЛОВНА
Акушер-гинеколог, репродуктолог ОН КЛИНИК